Изменения в «Инструкции по оказанию первой помощи»
в связи с вступившим в силу Приказом Минздрава № 220н

После вступления в силу Приказа Минздрава РФ от 03.05.2024 № 220н (далее — Приказ) в адрес авторов «Инструкции по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве», М., ГАЛО БУБНОВ, 2007–2024 (далее — Инструкция) от заинтересованных лиц поступают вопросы: «Будут ли внесены в неё изменения для полного соответствия данному приказу?»

Использовать Инструкцию можно на территории Российской Федерации без каких-либо ограничений. На сегодняшний день у Инструкции нет аналогов по качеству изложения методов оказания первой помощи при несчастных случаях на опасных видах производства с использованием самого современного оборудования: ковшовых носилок, вакуумных матрасов, складных шин-лангет, кровоостанавливающих жгутов врача Бубнова («АЛЬФА») и автоматических дефибрилляторов. Только в ней подробно описаны способы безопасного проведения реанимации в условиях воздушно-капельных инфекций (включая COVID-19), которые еще многие годы будут представлять смертельную угрозу для каждого из нас.

Следует отметить, что наши первые памятки по первой помощи были разработаны и опубликованы более 30 лет назад. В их основу легли: мой опыт врача скорой помощи и старшего врача ЦЭП МПС СССР (РЖД) по железнодорожным катастрофам, раздел посиндромной терапии в сестринском деле, а также предмет «Медицина катастроф» для обучения медперсонала.

В этом году первая редакция Инструкции отмечает двадцатипятилетний юбилей, а 17 лет назад, летом 2007 года, нами была опубликована вторая редакция Инструкции, которая не только не потеряла свою актуальность для сотрудников опасных производств, но до сих пор является пионером во многих аспектах оказания первой помощи. Также в ней учтен передовой международный опыт, например, соотношения 30:2 при проведении сердечно-легочной реанимации и использование безвентиляционного метода реанимации.

За все эти десятилетия не было ни одного случая, когда гражданина Российской Федерации привлекли к ответственности за применение навыков оказания первой помощи, изложенных в наших учебниках, памятках и инструкциях.

Мы хотим дать разъяснения касательно вопроса об использовании
Инструкции и дополнить важными, на наш взгляд, аспектами оказания первой помощи, вошедшими в Перечень Приказа №220н

Прежде чем ответить на самый главный вопрос, будут ли изменения в нашей Инструкции, нужно отметить несколько важных моментов:

1. В соответствии с ч. 2 ст. 31 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» первую помощь обязаны оказывать только лица, перечисленные в этой статье (спасатели, сотрудники ГИБДД), а также лица в порядке взаимопомощи, для которых это установлено отдельными законами, например: военнослужащие и водители, причастные к ДТП.

Ни один закон Российской Федерации не обязывает реально оказывать первую помощь, достаточно вызвать скорую помощь/спасательные службы. И несмотря на то, что мы всегда призываем сограждан Спасти и Сохранить жизнь каждого человека, и все наши силы и жизнь посвятили этой проблематике, никто не может заставить вас оказывать первую помощь.

2. Приказом установлен Перечень мероприятий по оказанию первой помощи.

При этом п. 7 Приказа гласит: «Мероприятия по оказанию первой помощи, предусмотренные Перечнем, могут проводиться в полном объеме либо в виде отдельных мероприятий».

Из этого следует, что наша Инструкция не противоречит Приказу, т. к. авторы предлагают использовать не все действия указанные в Перечне.

Также в приказе нет ни одного слова о запрете использования других, более эффективных методов и способов оказания первой помощи. А за оказание помощи в нарушение порядка ответственность наступит только в том случае, если тем самым причинен вред в той или иной степени здоровью пострадавшего (если этот вред не вызван крайней необходимостью). Как пример: вы спасли жизнь человеку, но при проведении СЛР сломали несколько ребер.

3. Всем без исключения навыкам оказания первой помощи нужно учиться: от определения состояния пострадавшего, до проведения сердечно-легочной реанимации, наложение шин или жгутов. Это даже не обсуждается! Покупать сертификат о дистанционном обучении навыкам оказания первой помощи — преступление!

Важно понимать, что ни одна инструкция (памятка) не дает практических знаний и умений. Наличие её в кармане совсем не означает, что человек обучен оказывать первую помощь.

И напротив, мы надеемся, что все обладатели Инструкции проходят регулярное обучение на предприятиях в рамках «Охраны труда».

Сопоставление рекомендаций Инструкции
и Перечня мероприятий по оказанию первой помощи к Приказу 220н:

1. Определение состояния пострадавшего по дыханию.

Добавлять этот способ определения состояния пострадавшего мы не будем (причины описаны в статье «Пятнадцать самых нелепых рекомендаций в оказании первой помощи).

При этом в подпункте 4.1. Перечня есть указание: «При отсутствии у пострадавшего признаков жизни (дыхания, кровообращения) — проведение сердечно-легочной реанимации».

Учитывая, что дыхание без кровообращения невозможно (исключение — единичные подвздохи, сохраняющиеся несколько секунд после остановки сердца), то определение состояния пострадавшего по наличию или отсутствию пульса позволяет сделать правильный вывод, нежели только определение дыхания или движения грудной клетки.

Во время эфира в сентябре 2024 года (вы можете ознакомиться с фрагментом записи трансляции) бывшему главному внештатному специалисту по первой помощи Минздрава РФ Л. И. Дежурному поступил вопрос от врача обучающего спасателей в Московском учебном центре ФПС В. Р. Федоровича: «Как определять дыхание у пострадавших пожарным, если они в каске?» Г-д Дежурный ответил: «проверка пульса не запрещена Порядком, [...] там не написано «пульс нельзя».
Что ещё раз подтверждает, что Перечень Приказа №220н имеет рекомендательный характер и никто не может запретить определять пульс.

При желании, вы можете одновременно с прощупыванием пульса на сонной артерии (в течение не менее 10 секунд), определять и признаки дыхания, а если возникнут сомнения, то уделить контролю пульса больше времени.

2. Прекардиальный удар.

Более 25 лет авторы слышат от разных источников (обычно это люди, желающие разобраться в вопросах оказания первой помощи), что прекардиальный удар запрещен. Однако информацию кем, когда и каким приказом источники не сообщают. И не могут сообщить, потому что такого запрета нет.

То, что прекардиальный удар не вошёл в Перечень приказа Минздрава абсолютно не значит, что он запрещен. Более того, главным внештатным специалистом по анестезиологии-реаниматологии Минздрава России д. м. н., профессором И. В. Молчановым даны пояснения: «Показание для проведения прекардиального удара — остановка кровообращения, произошедшая в вашем присутствии в случае если прошло менее 10 секунд и, когда нет готового к работе электрического дефибриллятора», а также «В настоящее время техника прекардиального удара считается недостаточно эффективной».

Обратите внимание: «неэффективный» и «запрещенный» — разные вещи. Однако использование автоматического наружного дефибриллятора при нарушении правил безопасности, представляет смертельную угрозу для оказывающих помощь, добавлено в Перечень мероприятий, а безопасный удар — нет.

В очередной раз, касаясь этой темы мы хотим повторить: прежде чем рекомендовать эту манипуляцию в наших учебных пособиях, мы не только использовали свой личный опыт — автор Инструкции, врач скорой помощи, во время врачебной практики успешно применял этот метод (Прекардиальный удар — удар спасения), но и проанализировали опыт коллег:

Н. Ю. Семиголовский — «Об эволюции алгоритмов сердечно-легочной реанимации при внезапной смерти: как мы весь мир опередили»;

В. Г. Кудряшов — «Внезапная остановка сердца (реанимационные мероприятия)».

Прежде чем наносить прекардиальный удар пострадавшему, авторы настаивают на двух обязательных условиях:

Первое. Применять удар может только обученный гражданин — он должен уметь оценивать состояние пострадавшего и правильно наносить удар (с необходимой силой и в нужное место).

Второе. Применять удар можно только при отсутствии кровообращения (отсутствие пульса), когда пострадавший находится в состоянии клинической смерти. Это пограничное состояние между жизнью и смертью даёт право использовать все шансы на спасение в соответствии со статьей УК РФ 39. Крайняя необходимость, которая снимает всю ответственность с лиц без медицинского образования.

Мы надеемся, что когда в шаговой доступности на всей территории Российской Федерации будут установлены автоматические дефибрилляторы, прекардиальный удар уйдет в прошлое.

3. Устойчивое боковое положение.

Авторы рекомендуют перекладывать пострадавшего на бок или на живот. Главное в этой манипуляции — исключить удушение при западении языка и аспирации (вдыхания) рвотных масс в состоянии лежа на спине. При этом перемещать пострадавшего в состоянии комы можно только в положении лёжа на животе.

4. Безвентиляционная реанимация.

Несмотря на доказанность и успешное применение данного способа, в Перечне он отсутствует. Однако при проведении полного комплекса реанимации (включая вдох ИВЛ) существует риск как для оказывающего помощь — инфицирование, отравление опасными газами и т. д., так и для пострадавшего — отказ от помощи: обывателю сложно пересилить себя (да и без средств индивидуальной защиты это не нужно) и прижаться губами ко рту (или носу!) по сути умершего человека. Проведение только компрессий непрямого массажа сердца иной раз эффективнее нежели полный комплекс СЛР!

American Heart Association указывает на следующие обстоятельства, также подтверждающие эффективность этого метода: «СЛР очевидцем удваивает шансы на выживание пострадавшего от остановки сердца. Обучение, информационно-разъяснительная работа, популяризация СЛР без вентиляции легких связаны с увеличением частоты проведения СЛР очевидцами».

При этом Н. Ю. Семиголовский также пишет: «По данным А. Hallstrom и соавт., отказ от проведения вентиляции легких при первичной СЛР по количеству затем успешно госпитализированных больных, а также по числу выписанных из госпиталя выгодно отличался от так называемой «полной» СЛР, проведенной по принципу АВСD».

5. Использование лекарственных препаратов для обезболивания пострадавшего.

При полученных повреждениях пострадавший может иметь серьёзные осложнения на фоне травматического шока. Одним из способов облегчить состояние пострадавшего — предложить любое доступное обезболивающее средство.

В пункте 7 Перечня указано: «Оказание помощи пострадавшему в принятии лекарственных препаратов для медицинского применения, назначенных ему ранее лечащим врачом».

Такие лекарственные препараты, как анальгин (нурофен, нимесулид и др.) не являются рецептурными. Любой гражданин России при болях разной этиологии вправе купить в аптеке обезболивающее и иметь его при себе.

В каждом разделе Инструкции, где авторы рекомендуют использовать обезболивающее, обязательно идёт речь о вопросе к пострадавшему есть ли у него аллергия на лекарства. Если пострадавший, находящийся в сознании (а других вариантов Инструкцией не предусмотрено) попросит дать ему таблетку анальгина или согласится принять её в качестве помощи от вас, то это не повлечет за собой нарушение Приказа.

Список изменений в Инструкции, которые будут добавлены
в следующей редакции в 2025 году:

1. Судорожный приступ

2. ПП при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути.

3. Извлечение из транспортного средства.

С уважением,

авторы Наталья Валентиновна и Валерий Георгиевич